様式第1号(第4条関係)
　(甲)

許可申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　遠軽町普通河川管理条例第　　条第　　号の許可を申請します。
	
　備考
　　1　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　2　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
　　3　第3条の規定により許可の同時申請を行うときは、「第　　条第　　号」の箇所に根拠条文をすべて記載すること。
　(乙の1)
(水利使用)
1　河川の名称
2　水利使用の目的
3　取水口、注水口又は放水口の位置
4　取水量等
5　取水の方法
6　工作物及び土地の占用	
　	名称又は種類	工作物の位置又は占用の場所	工作物の構造又は能力	占用面積	摘要	　	
							
	　	　	　	　	　		
7　土地の掘さく等	
　	種類	場所	土地の面積	摘要	　	
	　	　	　	　		
8　水利使用の期間
9　工期	
　備考
　　1　「水利使用の目的」については、水利使用に係る事業のための施設の総体又は代表的な施設の名称を付記すること。
　　2　「取水量等」の記載については、次のとおりとすること。
　　　(1)　取水量及び使用水量の単位は、立方メートル毎秒(1日最大取水量、1日最大使用水量、年間総取水量及び1日平均取水量にあっては、立方メートル)とすること。
　　　(2)　発電のためにする水利使用にあっては、最大取水量及び常時取水量のほか、総落差及び有効落差並びに最大理論水力及び常時理論水力を記載し、かつ、最大出力、常時出力及び常時尖頭出力を付記すること。
　　　(3)　かんがいのためにする水利使用にあっては、しろかき期その他の期間別の最大取水量(最大取水量に86,400秒を乗じて得た量と1日最大取水量とが異なるときは、最大取水量及び1日最大取水量)を記載し、かつ、かんがい面積を付記すること。
　　　(4)　その他の水利使用にあっては、最大取水量及び1日最大取水量(一定の期間ごとに最大取水量又は1日最大取水量が異なるときは、その期間別の最大取水量及び1日最大取水量)を記載し、かつ、水道のためにする水利使用にあっては、給水人口を付記すること。
　　　(5)　取水量と使用水量とが異なるときは、使用水量をあわせて記載すること。
　　　(6)　年間総取水量又は1日平均取水量を定めて水利使用を行うときは、これを記載すること。
　　　(7)　ダムによる流水の貯留を利用して取水するときは、その旨並びに当該ダムの名称、位置及び設置者の氏名(法人にあっては、その名称)を記載すること。
　　　(8)　その他責任放流等の水利使用の条件があるときは、これを記載すること。
　　3　「工作物及び土地の占用」の記載については、次のとおりとすること。
　　　(1)　「占用面積」の欄には、河川敷地の占用面積を記載すること。
　　　(2)　「摘要」の欄には、新築、改築又は除却の別その他参考となるべき事項を記載すること。
　　4　「土地の掘さく等」の記載については、次のとおりとすること。
　　　(1)　普通河川における土捨場の設置、土地の掘さくその他の形状を変更する行為(工作物の新築、改築又は除却のためにするものを除く。)及び草木の栽植について記載すること。
　　　(2)　「摘要」の欄には、捨土量、掘さく土量等を記載すること。
　　5　許可を受けた事項の変更の許可の申請にあっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること。
　(乙の2)
(河川敷地の占用)
1　河川の名称
2　占用の目的及び態様
3　占用の場所
4　占用面積
5　占用の期間	
　備考
　　1　「占用の目的及び態様」については、田、畑、運動場、公園等を設置する等のために使用する旨を記載し、更にその使用方法の概要を記載すること。
　　2　許可を受けた事項の変更の許可の申請にあっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること。
　(乙の3)
(工作物の新築、改築、除却)
1　河川の名称
2　目的
3　場所
4　工作物の名称又は種類
5　工作物の構造又は能力
6　工事の実施方法
7　工期
8　占用面積
9　占用の期間	
　備考
　　1　「(工作物の新築、改築、除却)」の箇所には、該当するものを記載すること。
　　2　普通河川管理者以外の者がその権原に基づき管理する土地における工作物の新築、改築又は除却にあっては、「占用面積」及び「占用の期間」については、記載しないこと。
　　3　許可を受けた事項の変更の許可の申請にあっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること。
　(乙の4)
(河川の産出物の採取)
1　河川の名称
2　採取の目的
3　採取の場所及び採取に係る土地の面積
4　河川の産出物の種類及び数量
5　採取の方法
6　採取の期間	
　備考
　　1　土石の採取にあっては、次のとおりとすること。
　　　(1)　「河川の産出物の種類及び数量」については、砂、砂利、栗石、玉石その他の土石の種類ごとに、その数量を記載すること。
　　　(2)　「採取の方法」については、機械掘り又は手掘りの別を記載するとともに、機械掘りにあっては、その機械の種類、能力及び数並びに採取に係る掘さく又は切土の深さを記載すること。
　　2　「採取の方法」については、採取した河川の産出物の搬出の方法及び経路を記載すること。
　　3　許可を受けた事項の変更の許可の申請にあっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること。
　(乙の5)
(草木の栽植)
1　河川の名称
2　栽植の目的
3　栽植の場所及び栽植に係る土地の面積
4　栽植の内容
5　栽植の期間	
　備考
　　1　「栽植の内容」については、栽植する草木の種類及び数量を記載すること。
　　2　許可を受けた事項の変更の許可の申請にあっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること。
　(乙の6)
(土地の形状の変更)
1　河川の名称
2　行為の目的
3　行為の場所及び行為に係る土地の面積
4　行為の内容
5　行為の方法
6　行為の期間	
　備考
　　1　「行為の内容」については、掘さく、盛土、切土その他の行為の種類及び掘さく又は切土の深さ、盛土の高さ等を記載すること。
　　2　「行為の方法」については、次のとおりとすること。
　　　(1)　機械を使用して土地の形状を変更する場合にあっては、その機械の種類、能力及び数を記載すること。
　　　(2)　行為に係る土石等の搬出又は搬入の方法及び経路を付記すること。
　　3　許可を受けた事項の変更の許可の申請にあっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること。
　(乙の7)
(物件の洗浄)
1　河川の名称及び洗浄の場所
2　洗浄の目的
3　洗浄する物件の種類及び数量
4　洗浄の期間	
　備考
　　1　「洗浄する物件の種類及び数量」については、土、汚物、染料その他の物件に付着しているものの態様ごとに分類し、その分類ごとの数量を記載すること。
　　2　許可を受けた事項の変更の許可の申請にあっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること。