申請書ダウンロード

　このコーナーは、町民の皆さんが申請書用紙を役場に受け取りに行く手間を省いたり、役場で記入する時間を節約するために、設置いたしました。ご自宅等のプリンターで印刷の上、必要事項を記載して、各申請窓口に提出してください。あらかじめ、次の注意事項及び各項目の特記事項をよくご確認の上、ご利用くださるようお願いします。

利用に当たっての注意事項
  • 掲載している申請書は、一部を除き全てＰＤＦファイル形式で提供しています。アドビシステムズ社Adobe Reader でご覧になれます。
  • 印刷に当たっては、白色の用紙を使用し、Ａ４版で出力してください。感熱紙は使用しないでください。
  • 印字は、黒色としてください。
  • 用紙サイズに合わせて大きさが変更されないよう、印刷ダイアログに「用紙サイズに合わせる」や「用紙サイズに合わせてページを縮小」等のチェックボックスがある場合は、オフにしてください。
  • 申請書等は、予告なしに更新することがありますので、常に最新のものをご利用ください。
  • 記入の仕方が分からない方は、各「申請・問合せ窓口」にご確認ください。
  • インターネットでの配布が可能なものに限り掲載しています。掲載されていない申請書等については、窓口で配布されているものをご利用ください。
  • 掲載されている申請書等は、これまでどおり、窓口でも配布しています。
  • インターネットでの申請受付には、対応していません。

掲載申請書項目一覧

住民登録 / 税 / 国保・医療費 / 障害者福祉 / 児童手当 / 介護保険 / 保育 / 有料広告 / 個人情報保護 / 情報公開 / 農林 / 建築 / 下水道 / 学校 / 教育 / 臨時職員等登録/臨時職員等登録（教育委員会）


住民登録

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 住民票等証明・印鑑証明・税関係証明交付申請書 143KB 窓口来庁者用
2 戸籍証明等・身分証明書交付申請書 113KB 窓口来庁者用　
3 住民異動届 135KB 窓口来庁者用　
4 印鑑登録申請書 8KB 窓口来庁者用　
5 郵便による戸籍謄本・住民票等の請求書 98KB 郵便による請求者用　
6 郵送による転出証明書の請求書 84KB 郵便による請求者用
■申請・問合せ窓口
遠軽町民生部住民生活課住民担当　電話：0158-42-4812
生田原総合支所地域住民課　電話：0158-45-2014
生田原総合支所安国出張所　電話：0158-46-2302
丸瀬布総合支所地域住民課　電話：0158-47-2212
白滝総合支所地域住民課　電話：0158-48-2211

税

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 住民票等証明・印鑑証明・税関係証明交付申請書（再掲） 143KB 窓口来庁者用
2 税証明交付申請書 192KB 郵便による請求者用
3 営業証明書 64KB 　
4 営業廃止証明書 61KB 　
5 営業届 66KB 　
6 営業変更届 85KB 　
7 営業廃止届 58KB 　
8 法人設立届 110KB 　
9 法人等の異動届 74KB 　
10 給与支払報告・特別徴収に係る給与所得者異動届出書 308KB 　
11 軽自動車税標識交付（変更）申請書 108KB 　
12 軽自動車税廃車申告書 104KB 　
13 固定資産証明通知申請書 76KB 記載例はこちら
14 住宅用地申告書 64KB 　
15 新築住宅に対する固定資産税減額申告書 68KB 　
16 家屋所有権移転申告書 68KB 　
17 家屋滅失申告書 69KB 　
18 納税管理人申告書・変更申告書 101KB 　
19 納税管理人不要の場合の認定申請書 78KB 　
20 相続人代表者指定届書 67KB 　
21 町道民税減免申請書 38KB 　
22 固定資産税減免申請書 61KB 　
23 軽自動車税減免申請書 63KB 　
24 国民健康保険税減免申請書 62KB 　
25 介護保険料減免申請書 45KB 　
■申請・問合せ窓口
遠軽町民生部税務課　電話：0158-42-4814
生田原総合支所地域住民課　電話：0158-45-2011
丸瀬布総合支所地域住民課　電話：0158-47-2211
白滝総合支所地域住民課　電話：0158-48-2211

国保・医療費

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 国保異動届 10KB 　
2 ひとり親家庭等医療費受給者証交付申請書 219KB 両面に印刷して、ご利用ください　
3 重度心身障害者医療費受給者証交付申請書 222KB
4 乳幼児医療費受給資格認定申請書 189KB
5 障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 24KB 　
6 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書 48KB 　
7 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 83KB 　
8 後期高齢者医療療養費等支給申請書 109KB 　
9 後期高齢者医療食事療養等差額支給申請書 101KB 　
10 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 82KB 　
11 後期高齢者医療被保険者証再交付申請書 21KB 　
12 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書 25KB 　
■申請・問合せ窓口
遠軽町民生部住民生活課保険医療年金担当　電話：0158-42-4812

障害者福祉

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
■身体障害者手帳
1 身体障害者手帳交付申請書 56KB 写真１枚（縦4cm×横3cm）。
診断書（※障害の種類によって診断書が異なりますので、担当までお問合せください）
2 身体障害者再交付申請書 49KB 写真１枚（縦4cm×横3cm）
※障害程度変化の場合、診断書（※障害の種類によって診断書が異なりますので、担当までお問合せください）　
3 身体障害者（児）居住地（氏名）変更届 45KB 手帳
4 身体障害者手帳返還届 55KB 手帳
5 身体障害者診断書料等助成金交付申請書 64KB 領収書、同意書
6 同意書 55KB 　
■療育手帳
1 療育手帳交付申請書 75KB 写真１枚（縦4cm×横3cm）
2 療育手帳記載事項変更届 58KB 手帳
3 療育手帳再交付申請書 52KB 写真１枚（縦4cm×横3cm）
4 療育手帳返還届 53KB 手帳
■自立支援医療（精神病院）・精神障害者手帳
1 自立支援医療（精神通院）支給認定申請書（新規・再認定・変更・追加）精神障害者保健福祉手帳申請書 216KB ○自立支援医療受給者証申請
申請書、診断書、同意書、申請者と同一保険加入者全員の健康保険証（写）
※町民税が世帯非課税の場合、申請者本人の前年の収入が確認できる書類（ただし、１〜６月申請については前々年）
※生活保護の方は、生活保護受給証明書

○精神障害者保健福祉手帳申請
申請書、写真１枚（縦4cm×横3cm）、診断書または障害年金証書・支払通知書
2 自立支援医療受給者証・精神障害者保健福祉手帳変更届・再交付申請書 94KB
3 同意書 5KB
4 診断書 310KB
■障害福祉サービス
1 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・療養介護医療費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 155KB 手帳、申告書、同意書
※町民税が世帯非課税の場合、申請者本人の前年の収入が確認できる書類（ただし、１〜６月申請については前々年）
※生活保護の方は、生活保護受給証明書
※その他、軽減措置については、担当までお問合せください
2 世帯状況・収入申告書 69KB
3 同意書 55KB
4 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・療養介護医療費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 150KB 受給者証
5 申請内容変更届出書 70KB 受給者証
6 障害福祉サービス受給者証再交付申請書 44KB 　
7 特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・基準該当療養介護医療費支給申請書 81KB 　
8 サービス利用計画作成対象障害者等認定申請書 69KB 　
9 サービス利用計画作成依頼（変更）届出書 50KB 受給者証
10 高額障害福祉サービス費支給申請書 64KB 領収書
11 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 53KB 　
12 障害程度区分認定等資料閲覧請求書 100KB 　
13 医師意見書作成請求書 101KB 　
14 認定調査委託料請求書 100KB 　
■自立支援医療（更生医療）
1 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更） 115KB 手帳、世帯全員の健康保険証、意見書（※疾病の種類によって、意見書が異なりますので担当までお問合せください）

※町民税が世帯非課税の場合、申請者本人の前年の収入が確認できる書類（ただし、１〜６月申請については前々年）
※腎臓機能障害で人工透析療法を受けている方は、特定疾病療養受給者証
※生活保護の方は、生活保護受給証明書
※同一世帯で過去12か月以内に高額療養費の支給を３回以上受けている場合、高額療養費の支給決定通知書
2 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（更生医療） 81KB ※変更する事項によって添付書類が異なりますので、担当までお問合せください
■補装具
1 補装具費（購入・修理）支給申請書 85KB 手帳、見積書
※新規の場合、意見書（補装具の種類によって意見書が異なりますので担当までお問合せください）
■日常生活用具
1 日常生活用具給付・貸与申請書 79KB 手帳、見積書
■移動支援事業
1 遠軽町障害者及び障害児移動支援事業利用申請書 58KB 手帳
2 遠軽町障害者及び障害児移動支援事業利用誓約書 54KB 　
3 遠軽町障害者及び障害児移動支援事業利用辞退届出書 46KB 　
■日中一時支援事業
1 遠軽町障害者及び障害児日中一時支援事業利用申請書 58KB 手帳
2 遠軽町障害者及び障害児日中一時支援事業利用誓約書 54KB 　
3 遠軽町障害者及び障害児日中一時支援事業利用辞退届出書 46KB 　
■地域生活支援事業共通様式
1 遠軽町高額地域生活支援事業利用負担金支給申請書 57KB 領収書
■遠軽町地域活動支援センター事業
1 遠軽町地域活動支援センター事業利用申請書 52KB 手帳
2 遠軽町地域活動支援センター事業利用誓約書 55KB 　
3 遠軽町地域活動支援センター事業利用辞退届出書 46KB 　
■特定疾患者
1 特定疾患者通院交通費助成認定申請書 96KB 　
2 特定疾患者通院交通費請求書 89KB 　
3 特定疾患者通院交通費助成要件変更（喪失）届 91KB 　
■腎臓機能障害者
1 腎臓機能障害者通院交通費助成認定申請書 94KB 　
2 腎臓機能障害者通院交通費請求書 89KB 　
3 腎臓機能障害者通院交通費助成要件変更（喪失）届 90KB 　
■申請・問合せ窓口
遠軽町民生部保健福祉課福祉担当　電話：0158-42-4813
生田原総合支所地域住民課　電話：0158-45-2014
丸瀬布総合支所地域住民課　電話：0158-47-2212
白滝総合支所地域住民課　電話：0158-48-2211

児童手当

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 児童手当認定請求書 161KB 　
2 児童手当額改定請求書 106KB 　
3 氏名住所変更届 79KB 　
4 未支払児童手当請求書 81KB 　
5 児童手当受給事由消滅届 90KB 　
■申請・問合せ窓口
遠軽町民生部保健福祉課福祉担当　電話：0158-42-4813
生田原総合支所地域住民課　電話：0158-45-2014
丸瀬布総合支所地域住民課　電話：0158-47-2212
白滝総合支所地域住民課　電話：0158-48-2211

介護保険

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 介護保険資格取得・異動・喪失届 90KB 　
2 介護保険要介護認定等資料閲覧請求書 95KB 　
3 介護保険要介護（要支援）認定申請書 127KB 　
4 介護保険被保険者証再交付申請書 49KB 　
5 介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 111KB 　
6 介護保険負担限度額認定申請書 74KB 　
7 市町村民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書 130KB 　　
8 住所地特例摘要・変更・終了届 82KB 　
9 介護保険施設異動状況報告書 7KB 　
10 居宅サービス計画作成依頼届出書 57KB 　
11 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 101KB 　
12 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 104KB 　
13 住宅改修が必要と認められる理由書 110KB 　
14 住宅改修の承諾書 6KB 　
15 介護保険居宅介護(予防)住宅改修完了届 76KB 　
16 主治医意見書作成請求書 48KB 　
17 認定調査委託料請求書 48KB 　
18 介護給付費過誤申立書 53KB 　
19 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書 99KB 　
■申請・問合せ窓口
遠軽町民生部保健福祉課介護保険担当　電話：0158-42-4813

保育

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 保育所入所申込書 10KB 　
2 へき地保育所入所申込書 8KB 　
3 児童館使用許可申請書 4KB 　
■申請・問合せ窓口
遠軽町民生部保育課　電話：0158-42-4811

有料広告

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 遠軽町有料広告掲載申込書 34KB 　記載例はこちら
■申請・問合せ窓口
遠軽町総務部企画課　電話：0158-42-4818

個人情報保護

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 個人情報開示請求書 65KB 　
2 個人情報訂正・削除請求書 65KB 　
3 個人情報取扱中止請求書 66KB 　
4 個人情報不服申立書 65KB 　
■申請・問合せ窓口
遠軽町総務部情報管財課　電話：0158-42-4811

情報公開

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 公文書公開請求書 63KB 　
2 公文書任意的公開申出書 48KB 　
3 公文書公開不服申立書 63KB 　
■申請・問合せ窓口
遠軽町総務部情報管財課　電話：0158-42-4811

農林

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 遠軽町国産材需要開発センター使用許可申請書 9KB ・本来複写式のため、２ページ目（許可書）についても、必要事項を記入の上、申請書とともに提出してください。
■申請・問合せ窓口
遠軽町国産材需要開発センター　電話：0158-42-8360

建築

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 工場・危険物調書 31KB MicrosoftExcel文書、表裏１枚づつ
2 既存建築物実態調書 21KB MicrosoftExcel文書
3 名義変更届出書 18KB MicrosoftExcel文書
4 取下届出書 18KB MicrosoftExcel文書
5 取りやめ届出書 19KB MicrosoftExcel文書
6 道路の位置の指定（変更・廃止）申請書 21KB MicrosoftExcel文書
7 道路指定図（附近見取図、地籍図） 61KB MicrosoftExcel文書
8 許可等内容変更承認申請書 23KB MicrosoftExcel文書
9 確認を受けた内容の変更届出書 20KB MicrosoftExcel文書
10 建築基準法第４８条第　項の規定に適合しない既存建築物の実態届出書 20KB MicrosoftExcel文書
11 建築基準法第５２・５９・６１条第　項の規定に適合しない既存建築物の実態届出書 19KB MicrosoftExcel文書
12 建築基準法第８８条第２項において準用する同法第　条第　項の規定に適合しない既存工作物の実態届出書 20KB MicrosoftExcel文書
13 確認申請書・工事届等の書式及びその他網走支庁へ提出する書式 − 北海道建設部建築指導課の様式ダウンロードページ
■申請・問合せ窓口
遠軽町経済部建設課建築担当　電話：0158-42-4817

下水道

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
■負担金
1 公共下水道受益者負担金徴収猶予申請書 4KB 　
2 公共下水道受益者負担金減免申請書 4KB 　
3 公共下水道受益者変更届 4KB 　
4 公共下水道受益者負担金納付管理人（選任・変更・廃止）届 55KB 　
5 公共下水道受益者（納付管理人）住所変更届 3KB 　
■分担金
1 公共下水道遠軽処理区受益者分担金徴収猶予申請書 4KB 　
2 公共下水道遠軽処理区受益者分担金減免申請書 4KB 　
3 公共下水道遠軽処理区受益者変更届 4KB 　
4 公共下水道遠軽処理区受益者分担金納付管理人（選任・変更・廃止）届 55KB 　
5 公共下水道遠軽処理区受益者（納付管理人）住所変更届 4KB 　
6 公共下水道丸瀬布処理区及び白滝処理区受益者申告書 8KB 2枚複写、１枚注意事項
7 公共下水道丸瀬布処理区及び白滝処理区受益者変更届 5KB 　
8 公共下水道丸瀬布処理区及び白滝処理区受益者分担金減免申請書 5KB 　
■排水設備
1 排水設備工事指定業者申請書 31KB MicrosoftWord文書、表裏1枚づつ
2 排水設備工事責任技術者名簿 31KB MicrosoftWord文書
3 排水設備工事指定業者更新申請書 28KB MicrosoftWord文書
4 排水設備工事指定業者異動届 34KB MicrosoftWord文書
5 排水設備工事指定業者廃止届 29KB MicrosoftWord文書
6 排水設備計画確認申請書 29KB MicrosoftWord文書
7 排水設備工事完了届 25KB MicrosoftWord文書
8 排水設備撤去届 22KB MicrosoftWord文書
9 除害施設設置等届 26KB MicrosoftWord文書
10 除害施設休止（廃止）届 21KB MicrosoftWord文書
■申請・問合せ窓口
遠軽町経済部水道課　電話：0158-42-4815

学校

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 遠軽町奨学生願書 131KB 記載例及び申請書類早見表はこちら（281KB）
学校長の奨学生推薦書 44KB
町税等納付状況確認同意書 36KB
■申請・問合せ窓口
遠軽町教育委員会教育部総務課　電話：0158-42-2191

教育

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 遠軽町公民館使用許可申請書 13KB 　
2 遠軽町公民館使用料減免申請書 13KB 　
3 白滝国際交流センター使用許可申請書 13KB 　
4 白滝国際交流センター使用料減免申請書 12KB 　
5 遠軽町体育館専用使用許可申請書 17KB 　
6 遠軽町武道館登録団体使用許可申請書 17KB 　
7 遠軽町体育施設専用使用許可申請書 17KB 　
8 コミュニティセンター専用使用許可申請書 18KB 　
9 遠軽町青少年会館使用申請書 16KB 　
10 温水プール使用許可証交付申請書 9KB 　
11 遠軽町体育館使用料減免申請書 60KB 　
12 遠軽町体育施設使用料減免申請書 13KB 　
13 コミュニティセンター使用料減免申請書 72KB 　
14 遠軽町青少年会館使用料減免申請書 77KB 　
■申請・問合せ窓口
【申請書１〜２】遠軽町教育委員会教育部丸瀬布教育センター　電話：0158-47-2456
【申請書３〜４】遠軽町教育委員会教育部白滝教育センター　電話：0158-48-2213
【申請書５〜１３】遠軽町教育委員会教育部社会体育課（総合体育館）　電話：0158-42-1903

臨時職員等登録

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 任用申込書 52KB 　
2 身元保証書 22KB 　
■申請・問合せ窓口
遠軽町総務部総務課　電話：0158-42-4811
生田原総合支所地域住民課　電話：0158-45-2011
丸瀬布総合支所地域住民課　電話：0158-47-2211
白滝総合支所地域住民課　電話：0158-48-2211

臨時職員等登録（教育委員会）

No. 申請書名 ファイル
サイズ		 特記事項
1 申込書（学校給食作業員） 38KB 　
2 申込書（教育委員会臨時職員等） 54KB 　
3 身元保証書（教育委員会） 29KB 　
■申請・問合せ窓口
遠軽町教育委員会教育部総務課　電話：0158-42-2191
遠軽町教育委員会教育部生田原教育センター　電話：0158-45-2343
遠軽町教育委員会教育部丸瀬布教育センター　電話：0158-47-2456
遠軽町教育委員会教育部白滝教育センター　電話：0158-48-2213